- 发布日期：2024-08-29 10:00 点击次数：124
【名医讲堂】刘瑞芬耕种谈子宫内膜息肉的中西医诊治【CND-061】アニメ大好き！好奇心旺盛美少女 いろんなHを経験したい！とAVデビュー 上杉みなみ2013-10-01キャンディ&$キャンディ120分钟
[摘录]子宫内膜息肉是妇科常见的一种良性疾病，由于当今辅助查验技艺的普及，其发病率有逐年高潮的趋势，时常影响月事周期和妊娠。刘瑞芬耕种凭证30多年的临证造就，提倡对联宫内膜息肉较为圆善有用的调治决策，任善用中西医鸠集调治子宫内膜息肉，凭证病情的鱼贯而来、出血的久暂，采用“急则治其标，缓则治其本”的原则。同期利用分期调治，在月事不同期期采用不同的治则，疗效显耀。本文对刘瑞芬耕种对于子宫内膜息肉的中医意志和调治进行了纪念。
刘瑞芬耕种，主任医生，博士生导师，学术带头东谈主，曾任山东省中病院妇科主任，山东中医药大学妇科教研室主任，现为第五批寰宇名老中医药巨匠学术造就接纳职责指点淳厚，并设有刘瑞芬寰宇名老中医药巨匠传承职责室。刘耕种从医30余载，对于子宫内膜息肉的诊治具有独到的倡导和丰富的造就，现先容如下：
一、概述
子宫内膜息肉（Endometrial Polyps，EP）是妇科常见的一种良性疾病，临床理会以很是阴谈流血为主。从育龄期到绝经后女性，均为该病的高发东谈主群。固然子宫内膜息肉恶变并不常见，但最新筹划显现跟着年齿的增长，其恶变几率呈现彰着高潮的趋势。岂论古代已经近当代，子宫内膜息肉在故国医学中并无信得过的相对应的病名，凭证其临床症候和体征的特色，无数学者将其包摄于月流程多、崩漏、经期延伸、癥瘕等疾病畛域，并在干系文件中能找到对其的记录。
子宫内膜息肉的发病率呈逐年高潮趋势，在原发不孕女性中 EP的检出率达50% 以上。有筹划[1]显现，35 岁以下女性发病率约为3%，35 岁后高潮至23%，绝经后发病率高达 31%，70 岁后有数。
?二、临床理会
临床上多为子宫很是出血（月流程多，经期延伸、崩漏）、不孕等，部分患者时常无彰着症状，而在体检或不孕检査中只怕发现。该病可发生于芳华期以后的任何年齿，常见于岁以上妇女，随年齿增长，发病率慢慢升高。
三、西医学病因
1、雌/孕激素受体（ER/PR）溜达不平衡?
子宫内膜息肉是子宫内膜的局部病变，是激素依赖性疾病，现时对于子宫内膜息肉的筹划多围绕子宫内膜局部 ER和PR 含量。Peng [3]等筹划指出，子宫内膜息肉中 ER 的量高于息肉旁组织，而 PR的量却低于闲居内膜。由于体内激素通过其靶组织内受体起作用，局部受体含量高，使这部分子宫内膜在较低激素水平影响下即发生彰着变化，局部增生彰着，导致息肉变成。雌激素作用增强而孕激素作用松开或隐约在子宫内膜息肉的发生发展中可能起病笃作用。
2、药物影响???
米非司酮：米非司酮能通过与 PR 鸠集拮抗孕激素，通过非竞争性抗雌激素作用，遏制下丘脑-垂体-性腺轴，拮抗雌激素对联宫内膜促增收效应，永远服用米非司酮可致子宫内膜很是增生。
他莫昔芬（TAM）：TAM是绝经后乳腺癌患者常用的 ER拮抗剂，除具有抗雌激素作用外，还有弱雌激素样作用，可使子宫内膜增生，服药者子宫内膜息肉的发病率是不屈药者的 2-3倍，因此永远服用TAM 可导致子宫内膜息肉发生。
有学者筹划还与炎症刺激、细胞因子抒发很是、遗传身分、卵白抒发很是联系。
四、中医病因病机
无数学者以为子宫内膜息肉病因以血瘀为主，浩气不及或外邪内侵，或七情、房事、饮食所伤，导致脏腑功能失调，气机禁锢，从而变成瘀血、痰饮、湿浊，累积于小腹，日积月聚而变成。筹划[2]发现血瘀为主要致病身分，其次是痰湿、气滞、气虚、干冷；病机触及瘀、虚、郁等，与脾肝肾三脏关系密切。
刘瑞芬耕种以为浩气不及，或经产所伤，或七情内伤，情志不畅，肝气郁结，导致血瘀，“血不利则为水”，在加上浩气不及，气化溺职，导致水液输布很是，变成痰湿，痰瘀互结，禁锢胞宫胞脉，冲任毁伤，导致三种结局，一是导致冲任不固，导致血证，如月流程多、经期延伸；二是导致冲任失调，如月事周期、经期强大；三是导致冲任禁锢，致痛证，如小腹痛苦、痛经。本病初期多是实证，病程迟延日久，本病调治失当，日久浩气必耗，邪盛正衰，成虚实搀杂之证。虚实搀杂为本病迟延不愈的势必结局。湿困伤脾，热久伤阴，故干冷久蕴，致气血不及；瘀血阻于脉中，影响新血生成和血液运转；“五脏之伤，穷必及肾”，“久病及肾”；精血同源，血液停滞变成瘀血，无闲居血液的柔润濡养作用，化精乏源，久则肾虚。有筹划发现[2]，在中医证型中，痰瘀互阻型31.96% ；气滞血瘀型占28.87%；气虚血瘀型占23.71%；干冷血瘀型占 15.47% 。在中医体质方面，子宫内膜息肉患者以痰湿质为多，占 20.62% ，其次为气郁质占16.49% ；和善质占 15.47% 。
五、诊断
1.超声查验
超声查验包括腹部超声及阴谈超声，利用超声可见到宫腔内的现实占位，很是是阴谈超声。无数学者[4]用临床进修证据，超声学对于的检出方便、快捷、无创，是临床上首选的初步诊断门径。大无数在超声下呈舌形或卵形，理会为以髙回声为主的光团，里面可见较小的无回声，名义无被膜被覆，蒂部与相邻子宫内膜归并，界限欠昭着；另一种理会为子宫内膜厚度闲居或增厚，里面回声不均匀，局部区域回声增强。
2.诊断性刮宫
针对联宫不治安出血、子宫内膜活检、流产后捏续性子宫出血等时常釆此种门径赢得宫腔内容物进行组织病理学查验以明确病因，操作便捷，有详情的诊断价值。有文件称[5]，此种门径可能将约的宫腔面积遗漏，因此对于较小的宫腔内病变漏诊率较高，达17%-38%。
3.宫腔镜查验
宫腔镜查验能能获胜地不雅察宫腔内病变，初步了解病灶情况并获胜获取病变组织，以明确宫腔内的病变。现无数学者以为宫腔镜查验为诊断宫腔病变的金圭臬。有海外筹划指出宫腔镜诊断的准确率82.1%，敏锐率为92.59%，特异性为78.98%，阳性展望值为46.29%，阴性展望值为98.19%，假阳性为17.57%，假阴性为1.21%。
六、调治
调治主义：摘除息肉，排斥症状，刺目和减少复发。对于子宫内膜息肉的调治，西医上好意思国妇科腔镜学会（AAGL）在2015年更新了对于子宫内膜息肉的诊治指南，调治主要包括保守调治、药物调治以及手术调治。
1.西医调治
1.1保守调治：
由于大无数息肉是不会发生恶变的，一种常用的调治门径便是不加干扰的期待疗法。筹划显现约25%息肉可自愿消退，何况与长度大于 10 毫米息肉比拟，较小的息肉更容易消退。绝经后无症状息肉是不太可能恶变的，与患者商量并见告后，不错遴荐不雅察保守调治。
1.2药物调治：
药物调治对联宫内膜息肉的作用有限。固然促性腺激素开释激素访佛物可当作宫腔镜切除术前辅助调治【CND-061】アニメ大好き！好奇心旺盛美少女 いろんなHを経験したい！とAVデビュー 上杉みなみ2013-10-01キャンディ&$キャンディ120分钟，但这必须议论药物资本、其反作用及单独切除手术的优舛错。在这种情况下莫得数据支持使用促性腺激素开释激素访佛物调治。使用某些类型的激素调治可能对息肉变成起到刺目作用。
一生一世酒色网1.3保守手术调治 ：
筹划证据，刮宫的子宫息肉去除率仅为8%，而通过息肉钳的去除率不错普及到45%。通过盲刮去除子宫内膜疾病的告捷率少于 50％，何况在许厚情况下去除是不都备的。当宫腔镜调治可行时，盲目刮宫不应该当作诊断或调治性干扰表率。
1.4宫腔镜电切术：
宫腔镜息肉切除当作诊断和调治性干扰是有用和安全的。据报谈称，与息肉钳利用视觉根除息肉比拟，其可视化和获胜根除是有用的何况裁减了复发率。由于宫腔镜电切术不累及子宫肌层，因此发生宫腔粘连的风险很低。
1.5根治性手术调治：
子宫切除术后无息肉复发及恶变可能性，但它是一个资本较高，有着某种潜在发病可能性的病笃外科手术。需要与病东谈主商量该手术意旨何况明确风险后，才不错顺应地应用该项手术。
2.中医调治
《素问·至真要大论》记录:“疏其血气，令其调达，而致和平”，初步变成活血化瘀治法，成为后世“活血化瘀”治法的基础。“活血化瘀”为调治本病的要道。
2.1中医辨证分型
2.1.1气滞血瘀型
主症：月事闲居或经量量多，有血块，或行经时刻延伸，或淋漓不啻；经色红或暗红；或婚久不孕；次症：脸色抑郁；经前乳房胀痛；胃脘胀满或胸胁胀痛；心烦易怒；口干口苦但不欲饮；舌脉：舌质红，或暗红，或边有瘀斑瘀点；苔黄，或白，或厚腻；脉濡细、千里弦或细涩。
治则治法：活血化瘀
代表方药：桂枝茯苓丸方加减
2.1.2气虛血瘀型
主症：月事闲居或经量量多，或行经时问延伸，或淋漓不啻；经色淡红；质稀无血块；或婚久不孕；次症：面色无华；疲钝乏力；气短懒言；易汗出；或畏寒怕冷；腰背酸痛发凉；大便溏泄或五更泄，尿频，夜尿多；舌脉：舌质淡胖，或边有齿痕、或间有瘀斑瘀点；苔薄白或少苔；脉千里细。
治则治法：益气固冲，止血调经
代表方药：安冲汤加减
2.1.3虚热型
主症：月事闲居或经量量多，或行经时刻延伸，或淋漓不啻；经色鲜红；质黏稠，有血块；或婚久不孕；次症：下腹有灼热感；带下量多，色黄，质开阔；心烦易怒；渴未几饮；大便不畅或干；小便量少色黄；舌脉：舌质绛红；苔薄黄或黄腻；脉滑数或弦数。
治则治法：清热凉血，固冲止血
代表方药：两地汤加减
2.2个东谈主调治造就纪念
刘瑞芬耕种以为由于本病初起所以实证为主，治则以活血化瘀为主。病程迟延日久，本病调治失当，日久浩气必耗，邪盛正衰，成虚实搀杂之证。血瘀为本，肾虚是疾病发展的势必结局。治则需扶正以祛邪，在活血化瘀的同期，注意扶正，或补气，或养血。刘瑞芬耕种善用中西医鸠集调治子宫内膜息肉，凭证病情的鱼贯而来、出血的久暂，采用“急则治其标，缓则治其本”的原则。同期利用分期调治，在月事不同期期采用不同的治则，疗效显耀。
月事间期采用化痰除湿，活血消癥之法。互助西药达芙通窜改内膜、除去性出血。多用制鳖甲、生牡蛎、浙贝母、鸡内金等药物。代表方---止痛调血方。
方中制鳖甲、生牡蛎、赤芍活血化瘀、软坚散结；薏苡仁、茯苓、车前草、冬瓜仁健脾利湿；川楝子疏肝清热；皂刺清热利湿排脓；杜仲、川断补肝肾强腰膝，以治其本虚；白芍、甘草缓急止痛。诸药同用，共奏化痰除湿，活血消癥，兼以补肾之效。
月事期采用活血化瘀，行气消癥之法。多用桃仁，丹皮，茯苓，川牛膝，当归等药物。代表方---新桂枝茯苓丸加味方、宫清方。其中月事量少者可用新桂枝茯苓丸加减方；月流程多者用宫清方。宫清方中益母草活血祛瘀，调经；蒲黄，马齿苋，仙鹤草活血祛瘀，清热止血；川牛膝，川芎行气活血，引淤血下行以排出；当归补血和血，调经止痛；党参健脾益气，以补气生血。诸药合用，使瘀血得化，邪热得清，血能归经，共奏活血祛瘀，益气清热之功。新桂枝茯苓丸方加味方中肉桂温通经脉，以行瘀滞；桃仁、赤芍活血化瘀；川牛膝活血通经，补益肝肾；当归养血活血；王不留理气化滞；炙甘草长入诸药。诸药同用，共奏活血化瘀，行气消癥之效。
七、验案二则
验案一：初诊时刻：2013年12月28
姓名：曹XX
年齿：35
性别：女
2013年底体检发现“宫腔内占位半月余。”于北大第一病院行宫腔镜查验+分段诊刮术+子宫内膜息肉摘除术。出院诊断为子宫内膜多发息肉。2015.3.24山大都鲁病院B超示：子宫内膜强回声（1.8×1.3cm）。诊断为子宫内膜息肉。LMP：3.14（周期27天）4天净，现MC：11天。既往月事5~7/27天，量中，色红，经行腰酸，无腹痛。G2P1L1A1（器具避孕）。纳眠可，二便调 。
中医诊断：症瘕
西医诊断：子宫内膜息肉
诊疗决策：
①月事第16天，达芙通? 10mg? bid?? po? 连服9天；
②非经期：中药止痛调血方加减，14付水煎服，日1剂。
③经期：益母草软胶囊4粒， tid， po 。
二诊（2015-4-15 ）
LMP：4.8（周期27天），量偏少，色红，经行无不适，3天净。现MC：8天。纳眠可，二便调。2015.4.15? 省中医B超示：子宫内膜强回声（0.49×0.43cm） 盆腔积液；宫颈囊肿；子宫内膜：1.08cm。
处方：①月事第16天，达芙通? 10mg? bid?? po? 连服9天；
②非经期：中药止痛调血方加减，15付水煎服，日1剂。
③经期：中药新桂枝茯苓方加减，3付水煎服，日1剂。
三诊（2015.5.23）
LMP：5.4（周期26天），量偏多，色红，经行无不适?? 5天净。现MC：19天。纳眠可，二便调。2015年5月13北京大学第一病院B超示：子宫及附件未见很是，Em ： 1.1 cm。2015年.5月15 中国中医科学院广安门病院B超示：内膜回声不均，Em ：1.1cm。
处方：
①非经期：中药止痛调血方加减，14付水煎服，日1剂。
②按时复查。
验案二：初诊时刻：2017年6月27
姓名：张XX
年齿：50岁
性别：女
主诉：左侧附件区囊性回声3月余
3月前查体发现左侧附件区囊性回声，大小约29x49x54mm，囊肿不排除，曾口服金鸡胶囊，截止不彰着遂诊。既往月事5-6/25-28，量色可，有块，伴小腹不适。LMP：06月14日（周期26天），6天净，量色质同前。带下量中，色黄。
G4P2L2A2。纳差，眠可。二便调。当天山东省中病院妇科彩超示：子宫内膜1.66cm，回声欠均质，内探及多个增强回声，大者1.0x0.8cm，右侧附件区囊肿（1.8X1.5cm）。
中医诊断：症瘕
西医诊断：子宫内膜增强光团；右侧卵巢囊肿
诊疗决策：
①月事第18天，达芙通? 10mg? bid?? po? 连服10天；
②非经期：中药止痛调血方加减，14付水煎服，日1剂。
③经期：中药宫清方加减，7剂水煎服，日一剂。
二诊（2017-08-25）：
病史同前。LMP：8月14日（周期36天），4日净，量稍多，色黯红，有块，经净后腹痛。 纳一般，眠可。小便可，大便1-2日一转。今山东省中病院彩超:内膜 厚0.81cm，回声欠均。作念附件区囊肿（5.1x3.8x2.6cm）子宫肌瘤（2.0x1.9cm）。处方:①中药止痛调血方14剂水煎服，日一剂。②康妇消炎栓，逐日一个，外用。③平时口服散结镇痛 3粒，tid，po；红金消结胶囊 3粒，tid，po。
按：患者初诊时，B超均辅导子宫内膜强回声。刘瑞芬耕种用自拟止痛血方化痰除湿，活血消癥鸠集地屈孕酮的窜改内膜、除去性出血的作用使宫腔内瘀血痰湿透顶排出，二诊示子宫内膜强回声彰着减小，患者述此周期月事量偏少，故调治决策中经期服用新桂枝茯苓丸方加减或宫清方，加强活血化瘀消癥的作用。患者流程调治，时常3诊时，子宫内膜强回声已消失，可见中西医鸠集对联宫内膜息肉有显耀的调治作用。
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